| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Cartago | Valle | c/o GAVIOTAS LTDA. | ||
| CO - Colombia | Cartago | Valle | Calle 17A No. 8N-15 |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 16223940 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AF002565 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AH345442 |
| Fecha |
|---|
| 26 Jan 1970 |
| Programa |
|---|
| SDNT |