| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Miranda | ||||
| PA - Panamá | Panama | Edificio Poli centro, Piso 4 |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | 9965580 | |
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | C1940147 |
| Fecha |
|---|
| 02 Oct 1969 |
| Programa |
|---|
| SDNTK |