| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Diriamba | Carazo | KM. 43.5 South Road Panamerican, South Panamerican Highway |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | A0007922 |
| Fecha |
|---|
| 05 May 1968 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |