| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| GE - Georgia | Tbilisi | Varketili 3 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| GE - Georgia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| GE - Georgia | Identificación Nacional | 01013018848 | |
| GE - Georgia | Número de Pasaporte | 10DP02703 |
| Fecha |
|---|
| 24 Dec 1975 |
| Programa |
|---|
| GLOMAG |