| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Maracaibo | Juana de Avila Avenue |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 045751099 | |
| Número de Pasaporte | 153166637 | ||
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | D19807013 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | V-16586012 |
| Fecha |
|---|
| 11 May 1984 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |