| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | De Los Pipitos, 200 Mts. Al Oeste Bolonia |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 4411312550001D | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | A00000656D |
| Fecha |
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| 13 Dec 1955 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |