| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | Carretera Masaya, Km 6.5 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 0013006490003J | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | C01850896 |
| Fecha |
|---|
| 30 Jun 1949 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |