| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Yumbo | Valle | c/o CAMPO LIBRE A LA DIVERSION E.U. | ||
| CO - Colombia | Cali | Avenida 5N No. 51-57 | |||
| CO - Colombia | Cali | Calle 34N No. 3CN-62 |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| Identificación Nacional | 16702454 | ||
| Número de Pasaporte | AH070927 |
| Fecha |
|---|
| 18 Feb 1964 |
| Programa |
|---|
| SDNT |