| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | Residencial El Dorado #125 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 2410310530001B | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | C01190809 |
| Fecha |
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| 03 Oct 1953 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |