| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Mz 1 cs 12 B. Santiago Londono |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| CO - Colombia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 10002061 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AJ418881 |
| Fecha |
|---|
| 26 Apr 1977 |
| Programa |
|---|
| SDNT |