| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Caracas | Distrito Capital | C. Gil Fortoul, Centauro A, 5-D, Santa Monica | 1040 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 138050232 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | V-10869426 |
| Fecha |
|---|
| 28 Nov 1971 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |