| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | Bello Horizonte 6TA Etapa Nl 4 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 0411111540000Q | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | A0008696 |
| Fecha |
|---|
| 11 Nov 1954 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |
| NICARAGUA-NHRAA |