| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| KH - Camboya | Phnom Penh |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| KH - Camboya |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CN - China | Número de Pasaporte | EG9742474 | |
| KH - Camboya | Número de Pasaporte | N01767532 | |
| VU - Vanuatu | Número de Pasaporte | RV0118198 |
| Fecha |
|---|
| 28 Apr 1983 |
| Programa |
|---|
| TCO |