| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Chacao | Miranda | Av. Francisco de Miranda, Edif Saule, Piso 7, APTO 72. |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 057530115 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | 6252562 |
| Fecha |
|---|
| 18 Apr 1967 |
| Programa |
|---|
| SDNTK |