| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| GT - Guatemala | La Reforma | Zacapa |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| GT - Guatemala |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| GT - Guatemala | Identificación Nacional | R19 3934 | |
| GT - Guatemala | Número de Identificación Fiscal | 4968093 |
| Fecha |
|---|
| 06 Aug 1968 |
| Programa |
|---|
| SDNTK |