| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 2412211760007F | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | C03238305 |
| Fecha |
|---|
| 22 Nov 1976 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |