| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Bogota | Calle 77 9 76 APT 302 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| CO - Colombia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 52413003 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AX032470 |
| Fecha |
|---|
| 14 Jun 1976 |
| Programa |
|---|
| SUDAN-EO14098 |