| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | San Felipe | Yaracuy | Urbanizacion Los Sauces II | 3201 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 066562397 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | V-12277477 |
| Fecha |
|---|
| 05 Feb 1975 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |