| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | Entrada Principal Los Robles |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 6010302490003J | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | A00001109 |
| Fecha |
|---|
| 03 Feb 1949 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |