| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | c/o GAVIOTAS LTDA. | ||||
| CO - Colombia | Cartago | Valle | Calle 1B No. 1-26 | ||
| CO - Colombia | Obando | Valle | Carrera 5 No. 1-82 |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 4451571 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | 4451571 |
| Fecha |
|---|
| 01 Nov 1953 |
| Programa |
|---|
| SDNT |