| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | Villa Fontana, Club Terraza 2 C, Oeste, 1 C, Sur 25 VRS, Oeste Casa 137 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 0810304650001P | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | A00000794 |
| Fecha |
|---|
| 03 Apr 1965 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |