| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Cali | Carrera 4A No. 63N-29 | |||
| CO - Colombia | Cali | c/o LADRILLERA LA CANDELARIA LTDA. |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 31937650 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | 31937650 |
| Fecha |
|---|
| 31 Oct 1965 |
| Programa |
|---|
| SDNT |