| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Caracas | Miranda | Calle Sucre, Res. Puma, Piso 2, Apto 24, Urb. Chacao | 1060 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 108109658 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | V-7048576 |
| Fecha |
|---|
| 13 Jun 1963 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |