| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| GT - Guatemala | Ayutla | San Marcos | 1 Avenida 1-51 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| GT - Guatemala |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| GT - Guatemala | Número de Pasaporte | 164629459 | |
| GT - Guatemala | Identificación Nacional | L-1227200 | |
| GT - Guatemala | Número de Identificación Fiscal | 1198063K | |
| GT - Guatemala | Identificación Nacional | 1646294590101 |
| Fecha |
|---|
| 17 Dec 1972 |
| Programa |
|---|
| SDNTK |