| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Nindiri | Residencial Monte Cielo |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 0011911630053V | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | C01252526 |
| Fecha |
|---|
| 19 Nov 1963 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |