| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | Residencial Monte Cielo |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 2410809550003W | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | A00001069 |
| Fecha |
|---|
| 08 Sep 1955 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |