| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Bogota | Transversal 24 No. 87-15 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| CO - Colombia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 7526915 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AJ842281 |
| Fecha |
|---|
| 09 Dec 1957 |
| Programa |
|---|
| SDNT |