| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Cali | Carrera 122 No. 20-02 | |||
| CO - Colombia | Cali | Avenida 7 Norte No. 23N-81 |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 16626888 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | 16626888 | |
| CO - Colombia | Licencia de Conducir | 76001000150900 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AC030971 |
| Fecha |
|---|
| 21 Aug 1957 |
| Programa |
|---|
| SDNT |