| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| HT - Haití | Ouest | 22 Impasse Hall, Rue Beauvais, Delmas 75, Delmas |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| HT - Haití |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| HT - Haití | Identificación Nacional | 0018439897 | |
| HT - Haití | Número de Pasaporte | PP3227493 |
| Fecha |
|---|
| 30 Mar 1977 |
| Programa |
|---|
| GLOMAG |