| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | |||||
| MX - México |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| CO - Colombia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 1053768644 | |
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 86121753660 | |
| MX - México | CURP | MUMJ861217HNEXJH05 |
| Fecha |
|---|
| 17 Dec 1986 |
| Programa |
|---|
| SDNTK |