| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Edo Miranda | Los Teques |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 022795494 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | V-6978710 |
| Fecha |
|---|
| 29 Apr 1968 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |