| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CU - Cuba | Havana |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| CU - Cuba |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CU - Cuba | Número de Pasaporte | I103675 | |
| CU - Cuba | Número de Pasaporte | E452433 | |
| CU - Cuba | Identificación Nacional | 66082217669 |
| Fecha |
|---|
| 22 Aug 1966 |
| Programa |
|---|
| CUBA-EO14404 |