| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| PE - Perú | Lima | Pasaje Ismael Pozo 159, Torres De San Borja |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| PE - Perú | Número de Pasaporte | 4085740 | |
| PE - Perú | Identificación Nacional | 42185038-6 | |
| PE - Perú | Licencia de Conducir | Q-412185038 | |
| PE - Perú | Número de Registro Empresarial | 10421850386 |
| Fecha |
|---|
| 06 Jan 1984 |
| Programa |
|---|
| SDNTK |