| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| AR - Argentina | Buenos Aires | ||||
| VE - Venezuela | Caracas |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| AR - Argentina | |
| IT - Italia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| AR - Argentina | Identificación Nacional | 24498939 | |
| IT - Italia | Número de Pasaporte | AA2196839 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | E-84424403 | |
| AR - Argentina | Número de Identificación Fiscal | 20-24498939-0 |
| Fecha |
|---|
| 28 Apr 1975 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |