| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Maranilla | Antioquia | Carrera 41 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| CO - Colombia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 70729968 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AJ441012 |
| Fecha |
|---|
| 23 Apr 1979 |
| Programa |
|---|
| SDNTK |