| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| HT - Haití | Port au Prince | 11 Rue Doucet | HT6120 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| HT - Haití |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| HT - Haití | Identificación Nacional | 0038132991 | |
| HT - Haití | Número de Pasaporte | PP5201306 |
| Fecha |
|---|
| 18 Nov 1977 |
| Programa |
|---|
| GLOMAG |