| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Caracas |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 066981222 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | 17751244 |
| Fecha |
|---|
| 14 Aug 1985 |
| Programa |
|---|
| ILLICIT-DRUGS-EO14059 |