| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Caracas | Miranda | Calle El Parque. Res. Campo Alegre Plaza | 1060 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| ES - España |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| Identificación Nacional | R.E. 201000798316 | ||
| Identificación Nacional | V-11307398 | ||
| Número de Pasaporte | XDC221294 |
| Fecha |
|---|
| 02 Jun 1974 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA-EO13850 |