| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| HT - Haití | Port-au-Prince | Ouest | 129 Rue Capois | HT6110 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| HT - Haití |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| HT - Haití | Identificación Nacional | 0030787210 | |
| HT - Haití | Número de Pasaporte | PP3955929 | |
| HT - Haití | Número de Pasaporte | PPF006455 |
| Fecha |
|---|
| 25 Aug 1963 |
| Programa |
|---|
| GLOMAG |