| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Capital District |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | 6133376 | |
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | B0700456 |
| Fecha |
|---|
| 09 Mar 1965 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |