| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Lecherias | Anzoategui | Villas Martinique Casa 131 El Morro |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 144763935 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | V-4719253 |
| Fecha |
|---|
| 03 Apr 1959 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |