| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Anaco | Anzoategui | Calle Ayacucho Cruce con Calle Apure | 6003 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| VE - Venezuela |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Número de Pasaporte | 024751597 | |
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | V-10998672 |
| Fecha |
|---|
| 16 Aug 1972 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA |