| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Medellin | Calle 3 sur No. 53-90 |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| CO - Colombia |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 31885071 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | AJ525603 |
| Fecha |
|---|
| 31 Mar 1962 |
| Programa |
|---|
| SDNT |