| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Managua | KM 9 Carretera Nueva A Leon Y 300 Mts Al Este |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| NI - Nicaragua |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| NI - Nicaragua | Identificación Nacional | 0011204610031W | |
| NI - Nicaragua | Número de Pasaporte | A0008886 |
| Fecha |
|---|
| 12 Apr 1961 |
| Programa |
|---|
| NICARAGUA |