| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| KH - Camboya | Phnom Penh | 19 Group 62 Street 217, Veal Vong Quarter, Makara District |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| KH - Camboya |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| KH - Camboya | Número de Pasaporte | N00307450 | |
| KH - Camboya | Identificación Nacional | 010283555 |
| Fecha |
|---|
| 07 Jul 1954 |
| Programa |
|---|
| CYBER4 |