| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| CO - Colombia | Barranquilla | ||||
| VE - Venezuela | Miranda |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| VE - Venezuela | Identificación Nacional | 24978833 | |
| CO - Colombia | Identificación Nacional | 72170020 | |
| CO - Colombia | Número de Pasaporte | PE135124 |
| Fecha |
|---|
| 29 Jul 1970 |
| Programa |
|---|
| VENEZUELA-EO13850 |