| País | Ciudad | Provincia | Calle | Código Postal | |
|---|---|---|---|---|---|
| SV - El Salvador | San Salvador |
| Nacionalidad | |
|---|---|
| SV - El Salvador |
| País Emisor | Tipo | Número | |
|---|---|---|---|
| SV - El Salvador | Identificación Nacional | 014973168 | |
| SV - El Salvador | Número de Pasaporte | A01497316 |
| Fecha |
|---|
| 15 Jul 1963 |
| Programa |
|---|
| GLOMAG |